【病因】  为单纯疱疹病毒Ⅰ型所致，它是一种较大的DNA病毒，存在比较广泛。对于神经组织和来源于外胚叶的上皮细胞有亲和力。六个月以上的婴儿由于从母体内获得的丙种球蛋白日益减少，对疱疹病毒没有免疫力。当眼、唇、口腔粘膜和皮肤等处上皮受到损害时，该病毒即可进入基底细胞内。
    【临床表现】
    原发感染：单纯疱疹病毒进入人体上皮细胞后，仅有10％的人产生临床症状，多数人不引起细胞学的改变，呈“共生”现象。眼部原发感染多见于6个月至5岁的小儿、血清中无中和抗体者。此病常继热病而起，特别是上呼吸道感染之后，眼部发生急性角膜结膜炎。它是一种急性滤泡性疾病，伴有耳前淋巴结肿大。临床可见眼睑水肿，睑缘上有时可见疱疹的水疱，结膜充血(结膜反应较重，常有伪膜形成)，角膜知觉减低有时甚至完全消失。初起时，角膜有成团成簇、类似大头针大小的水疱，由于不时瞬眼极易溃破。溃破后疱内液体流出，形成树枝状浅层溃疡。经过约2～3周，常可自限。愈后常不留瘢痕，但严重者亦可影响视力。因小儿检查时不合作，初期的角膜损害常未被看到，所以很多原发性单纯疱疹性角膜炎常被漏诊。
    继发性(复发性)感染：发生于曾有过病毒感染、血中已有中和抗体者。当个体在各种非特异性的刺激，如感冒、发热、紫外线照射，外伤、变态反应、月经来潮、情绪激动、皮质类固醇治疗等诱因的作用下，可激活病毒感染。尤其是局部滴用皮质类固醇更易诱发产生眼部临床症状。多见于30岁左右的青壮年，10岁以下较少，60岁以上罕见。男女之比约为1.5～2：1。90％为单眼发病。
    临床上常见类型有：
    1)浅层损害(浅层疱疹性角膜炎)
    ①树枝状  早期可为点状、晕状、星状或丝状l扩展后成地图状。
    ②慢性浅层性(营养障碍性，变态疱疹)。
    2)深层损害(深层疱疹性角膜炎)
    ①非溃疡性  盘状角膜炎。
    ②溃疡性  慢性疱疹性角膜溃疡。
    实际上，以上各类型是可以相互转化的。
    现将以上各类型分述如下：
    树枝状角膜炎： 为疤疹性角膜炎的基本类型，也是浅层损害中最常见的一种类型。一般常在热病之后1～2周，眼部出现轻度刺激症状，有眼睑痉挛，额部反射性疼痛、羞明、流泪以及异物感。球结膜睫状充血，角膜常于中央部的上皮层有灰白色弯曲细线，有时呈分枝状，易破，用荧光素及美蓝双染色后呈典型树枝状态(图11-6)因而得名(早期也可能为点状或星状)。每一枝很少超过1毫米，形成一窄沟。枝的顶端肥大，为叶形边缘，呈锯齿状。病变继续发展可扩展为地图形。角膜知觉减低或消失。此病常可自限，愈合后很少遗留显著瘢痕，亦很少有新生血管形成，影响视力较小。但第一次发病者，约有25％在两年内再次复发，而第二次发病者其复发率则上升达50%。
    在树枝状角膜炎的早期，可以在角膜上皮层，出现针头大小的浸润，很快破溃，荧光素可以着染，名为点状角膜炎。有时上皮层损害较粗大，呈斑点晕状名为晕状角膜炎。有时数小斑点呈星射状，出现于角膜上皮与上皮下，名为星状角膜炎。
    当疱疹破溃后，常见有灰色棍棒样或丝状物，拧转成螺丝钻形，其一端悬挂于溃疡边缘，另一端浮动于角膜表面。这些丝状物有的为上皮形成，有的系韧性粘液形成。其数目的多少以小溃疡的多少而定。因其为丝状，故名丝状角膜炎。
    慢性浅层疱疹性角膜炎  或称营养障碍性角膜炎，亦有称为变态疱疹。这是由于疱疹感染损伤了角膜上皮的基底膜，使再生的上皮细胞不能牢固地附着其上。其特点为在疱疹性角膜炎愈合的瘢痕上，反复发生非常浅的，卵圆形不规则的上皮性溃疡。其内并不含有病毒。角膜知觉可以减退或正常，病程缓慢，经久不愈。经过多次反复发作使角膜变性、水肿，有时发生水疱性病变。角膜各层为广泛的疤痕和新生血管所占据，视力受到严重损害。
    盘状角膜炎： 90％是由单纯疱疹病毒引起，少数由带状疱疹、牛痘疫苗、流行性腮腺炎或水痘病毒引起。有些是在树枝状角膜炎治疗时转化而成，也有的以前并无浅层(上皮性)损害发病者。因角膜无知觉，故刺激症状较轻，视力却有明显障碍。结膜轻微充血，角膜中央部实质层有一以水肿为主的致密混浊，呈灰色圆盘状，盘的边缘整齐。在盘状病灶和透明角膜之间常可见到部分或完整的白色内皮浸润环，形如靶环。为抗原抗体作用和多形核白细胞浸润所致。角膜上皮水肿，表面粗糙混浊，有时有水泡，可见狄氏膜皱褶和角膜后壁沉着物。病程迁延缓慢，很少有新生血管形成。愈合后遗留瘢痕比较轻微，视力恢复较好。一般认为其发病机理主要是对单疱病毒抗原的免疫反应，或病毒直接侵犯使胶原纤维坏死的结果。最可能的原因是病毒的直接侵犯后，继而发生的复杂免疫过程所引起。
    严重的实质性深层损害，可侵犯整个角膜实质呈弥漫性实质性角膜炎。角膜上皮水肿，可以形成水疱，且常伴有色素膜炎，名疱疹性角膜色素膜炎。角膜血管新生，愈合后形成致密疤痕。当继发青光眼时疼痛加重。
    慢性疱疹性角膜溃疡  为深层实质性损害中更为严重的一型，是浅层疱疹损害经用皮质类固醇治疗后溃疡加深、扩展而成。溃疡形态经常还保持着宽得多的树枝形态(地图形)，但很深，常伴有前房积脓。约一半以上的病例有霉菌或细菌的谭⒏腥尽Ｉ畹睦Ｑ窨傻贾麓┛住?BR>    总之，继发性单纯疱疹性角膜炎对视力损害较大的主要原因是其复发性，造成病程迁延，容易演变为深层实质型损害之故。复发的原因可能是当各种诱因激活病毒后，病毒从潜伏部位释出，沿神经轴运送到眼部，如眼的抗病毒防御力不足(如局部使用皮质类固醇抑制了抗病毒物质干扰素的产生，炎症引起IgG增加，阻止了泪液中IgA的抗病毒作用)或机体免疫力低下，则易引起复发。
    诊断:  对单疱角膜炎的诊断主要依靠临床病史和眼部检查所见，有条件时应做实验室检查以肯定诊断。
    (1)临床诊断
    1)病史询问既往有无皮肤疱疹性损害或单疱性角膜结膜炎的病史，近期有无诱发因素(如热病史)。眼部可出现异物感、羞明、流泪及视力模糊等刺激症状(儿童症状明显，成人则较轻)。
    2)眼部检查  原发感染常有眼睑或睑缘的疱疹性皮损，并常伴有无痛性耳前淋巴结肿大，结膜常呈急性滤泡性结膜炎的改变，角膜可出现典型的树枝状或其他形式(如点状、星状、地图状、盘状等)的损害。角膜知觉减退是帮助诊断此病的一种较具特征性的体征。
    (2)实验室诊断
    1)细胞学检查  将结膜与角膜刮片做Geimsa染色，可发现嗜伊红细胞核内包涵体，并可见多核(2～15个核)巨上皮细胞。
    2)血清学检查可发现中和抗体(IgG)水平增高。
    3)荧光抗体染色  将角膜组织或刮片做荧光抗体染色常可检出病毒抗原。
    4)从组织培养中分离病毒  对上皮性病变阳性率较高，而对实质性者则常无价值。
    治疗 : 由于原发性单纯疱疹性角膜炎多为自限疾患，一般愈后不留混浊，因此只需热敷、散瞳、局部包扎或盖以眼垫，防止继发感染即可。如局部涂用0.5%疱疹净眼膏，每日5次，则更能缩短病程，防止病变变坏。
    对于继发性单纯疱疹性角膜炎，由于临床经过复杂，迁延不愈，易于复发，对眼功能的损害较大，因此临床上倡用的疗法较多，兹简述于下：
    (1)去除含有病毒的上皮细胞(清创和烧灼法)  其原理是应用机械物理或化学方法，使病毒和宿主细胞同时被去除，以减少病毒抗原。其缺点是增加了病变区角膜结瘢后的混浊范围和程度，故此种治疗方法仅限于病变小而表浅者。
    可在裂隙灯下用刀片或湿棉签去除病变及其四周0.5毫米范围的正常上皮。刮除病变后涂以广谱消炎膏并局部包扎；也可用化学制剂腐蚀。此疗法虽较古老，但仍不失其一定的治疗价值。常用制剂有3～5％碘酊、石炭酸、乙醚、90％酒精、5～20％硝酸银、20％硫酸锌及20～50％三氯醋酸等。使用时切忌过分烧灼，损伤实质层，故应采取绍小棉签蘸以制剂，涂抹病损处，烧灼后立即以无菌盐水冲洗，并局部包扎。化学烧灼注很可能会损伤上皮细胞的基底膜和实质浅层，故应滇用。
    国内外虽有应用冷冻疗法(以-70°～-80℃的探头置子角膜着染区6至8秒钟)，但其疗效并不比其他方法为好，且易损害内皮，甚或加蘑病情。
    (2)局部应用抗病毒药物  理想的抗病毒药应该是：①只对病毒起作用而不影响宿主细胞，②低浓度即能完全抑制病毒的分裂、繁殖。
    (8)免疫疗法 ;
    (4)手术疗法  对药物治疗无效者，可以选用结膜瓣成形术或睑缘缝合术。对于反复发作的复发性单疱角膜炎，虽经各种治疗仍经久不愈，且有穿孔趋势者，可以考虑角膜移植手术，但效果不甚理想。尤其是板层角膜移植术较穿透性更易复发，可能是潜伏在角膜实质内的病毒未能完全除去之故。手术前停用皮质类固醇数周，眼部无活动病变者做穿透移植更为适宜。
    (5)应用皮质类固醇的问题  对于浅层单纯疱疹性角膜炎使用皮质类固醇是危险的。皮质类固醇可以延长病程，促进病毒的繁殖；抑制机体的免疫力，加强了病毒的侵袭能力，增加了细菌和霉菌继发感染的机会；减少了干扰素的产生，从而促使病变进展恶化。甚至导致发生一种新的疾病——慢性疱疹性角膜色素膜炎。因此，浅层单纯疱疹性角膜炎应视皮质类固醇为禁忌。

    对于深层非溃疡型病变，因其发病机制一般认为是与抗原抗体反应有关，加用皮质类固醇治疗或许可以抑制组织反应、减轻水肿，有利于促进治愈。但应注意:
    1)必须小心地与碘苷或TFT等抗病毒药物合并应用，不应单独使用。抗病毒药每日应滴用5次。
    2)必须无继发感染，而且上皮已愈合。
    3)以适能抑制其免疫反应的最小剂量为度。对疱疹性角膜实质炎，局部滴用比结膜下注射为好。一般应每日少于4次滴用，并应尽快地递减。但应避免突然撤药，而使病变加剧。有主张：开始以1％强的松龙或0.1％氟美松眼药水每1小时滴用1次，2～3天后逐渐递减至0.005％氟美松液持续数周或数月再停药。对疱疹性角膜虹膜炎，则以全身服用激素同时局部给以抗病毒药及散瞳剂更为适宜。
    (6)抗胶原酶制剂  半胱氨酸可以还原胶原酶分子中的二硫链，抑制胶原酶的活性，因而促进角膜的愈合。临床可选用1～3％乙酰半胱氨酸滴眼剂及1%EDTA钠溶液滴用，以治疗单纯疱疹性角膜炎，可以缩短病程。
    (7)其他  浅层病变的早期，单纯散瞳和包扎即可。此外，局部应予热敷、加用角膜营养剂、消炎剂等。亦有使用角膜接触镜以减轻痛苦和促进愈合者。