一.细菌性 
    （1） 匐行性角膜溃疡

        匐行性角膜溃疡：  又名前房积脓性角膜溃疡，是溃疡性角膜炎中比较严重的眼病，几乎经常发生在角膜中央部分。由中心向周边进展。严重的病例，角膜全部都被破坏。由于溃疡位于中央因而视力受到严重影响，有时可完全失明。
    病因：  最典型的匐行性角膜溃疡是由Frankel-Weichselbaum氏肺炎双球菌所引起，较轻类型者常由Morax-Axenfeld氏双杆菌或由于其同类的Petit氏液化双杆菌所引起，约占匐行性角膜溃疡的10～15％。此外，还有β溶血性链球菌，变形杆菌等亦可引起。
    只有健康完整的上皮方能有效地防止这种感染；也只有在上皮细胞被损害时，才能发生匐行性角膜溃疡。它主要发生在角膜表面受伤之后，所以患眼常有被树枝、谷穗或谷草擦伤或小异物如石碴、铁屑等引起角膜上皮脱落的病史。患者常同时患有慢性卡他性结膜炎、沙眼或慢性泪囊炎。至少一半以上的匐行性角膜溃疡患者有沙眼或慢性泪囊炎并发病。此外，这种病也有时发生在年老体弱者及疱疹性角膜炎、神经麻痹性角膜炎、麻疹、天花以及绝对期青光眼等角膜上皮不健康的眼上。
    临床表现：  因为溃疡发生在角膜中央部，所以主要症状为视力障碍，其次为疼痛、羞明和流泪等。眼睑轻度浮肿，球结膜高度充血，特别是睫状支。此外，球结膜并有轻度水肿，呈红黄色。
    客观症状及其临床经过；因其为化脓性角膜炎症，故有明显的刺激症状。匐行性角膜溃疡每发生在角膜糜烂3～4天之后，为一灰黄色圆盘状混浊，几乎经常位于角膜中心部，与瞳孔区相对照。溃疡主要典型症状有二：其一为进行性边缘，即溃疡的浸润越过溃疡的边缘，类似黄色新月，在实质内向角膜缘蔓延，同时亦向深层进展。这种发展常出现在溃疡的一边，其对侧边缘尚属整洁。其二为前房积脓，伴同溃疡的进展，虹膜也发生剧烈炎症，如虹膜变色、瞳孔缩小、虹膜后粘连、前房水混浊和前房积脓。溃疡向周边进展一般较向深层为速。当达到周边时，积脓可充满前房。这时已无法辨认溃疡的边缘。在溃疡中部，角膜后层组织内每有成团的化脓浸润，直达后弹力膜。这一成团化脓浸润即为穿破的征兆。在穿孔前先有角膜膨出。最后，后弹力膜破坏，角膜穿孔。前房积脓流出后，虹膜脱出。此后，除极少数严重病例于穿孔后眼球后部发生感染而引起全眼球脓炎外，多数病例即开始愈合。角膜近周边部分，因接近营养的供给而得到保留，其他部分按发展情形的不同而有不同的后果。最常见的后果为单纯性角膜白斑和粘连性角膜白斑。其次为部分或完全角膜葡萄肿。如果感染进入内部发生全眼球炎后，则形成眼球痨。

    【治疗】  对于匐行性角膜溃疡患者必须立即尽力营救。除施以一般局部疗法，如热敷、滴阿托品和用生理盐水冲洗结膜囊外，应立即做溃疡表面坏死组织的细菌培养和药物敏感试验，以供药物选择的依据。一般对肺炎球菌引起的匐行性角膜溃疡，以青霉素治疗最为有效(用前应先做皮试)。可频繁(每30分钟1次)滴以10，000～20，000单位／毫升的青霉素溶液。此外，每日结膜下注射10万～20万／0.5毫升的青霉素亦很为有效。如果细菌对青霉素不敏感或因患者对青霉素有过敏反应则代以磺胺制剂或选用其他抗菌素，如红霉素(滴剂为0.5％)杆菌肽(0.5％滴剂)、利福平(0.1％滴剂)、氯霉素(0.25％滴剂)或卡那霉素(滴剂0.5％，结膜下100毫克／0.5毫升)，此类药物不单用于局部，并且也应全身给药，以便抵抗角膜深层的细菌。于恢复期可用1％白降汞或黄降汞软膏，眼压高时可服用降眼压药。
    对于顽固恶化病例可施行前房穿刺术，这不但可加强角膜营养，并可排泄前房积脓。此外，亦可施行板层角膜移植术以挽救患眼。
    对于Morax-Axenfeld氏或其同类之Petit氏液化双杆菌所致的溃疡，可用10～20％硫酸锌溶液烧灼溃疡基底，并可用0.5～1％硫酸锌滴眼，极为有效。
    对于同时患慢性泪囊炎者，应立即施行泪囊摘除术，以断绝肺炎球菌的来源。
    为预防匐行性角膜溃疡，对于患慢性泪囊炎者应先施行泪囊摘除术或鼻腔泪囊吻合术。对于单纯性角膜溃疡或角膜异物取出后，应立即予以防腐药物。

 （3）.绿脓杆菌性角膜溃疡

绿脓杆菌性角膜溃疡：  为最剧烈的角膜溃疡，因其可能在极短时间内破坏整个角膜而无法挽救。这种杆菌常附着于异物上或存在于污染的药水内，如局部滴用的表面麻醉剂和荧光素溶液内，尤以后者为最常见。
    因此，这种病常发生于手术、外伤或角膜异物取出之后，由于摘除角膜异物用具和荧光素等溶液未能做到彻底消毒所致。
    这种感染的特征是起病较急，发展迅猛，病情严重，预后较差。最严重者可于发病后1～2天内毁坏全角膜甚至全眼球。这是因为绿脓杆菌毒力很强，在繁殖过程中产生一种蛋白溶解酶使角膜的胶原纤维被溶解所致。本病的临床症状极为严重，患者有剧烈疼痛、羞明、流泪及视力障碍、眼睑痉挛、浮肿，球结膜高度充血和水肿。角膜从中央附近的小浸润开始，迅速向深层及四周扩展到角膜全部组织。在其表面坏死组织上附有大量黄绿色不易擦下的粘液状分泌物。于初起时溃疡为环状，把角膜中部与其周围的血管网完全割断，从而使角膜中央进一步迅速坏死。常伴有多量前房积脓，角膜可在2～3天内穿孔，以致虹膜完全脱出，形成完全角膜葡萄肿，甚至感染进入内部发生全眼球脓炎，而毁坏整个眼球。
    【预防】  应严格执行摘除角膜异物的工具的消毒及无菌操作，经常消毒门诊所用的眼药水，尤以荧光素为然。
    【治疗】  必须在角膜组织被绿脓杆菌完全破坏之前采取紧急措施。较为有效的药物为多粘菌素B(滴剂1万单位／毫升；结膜下注射1万～2.5万单位／毫升／次)及庆大霉素(滴剂0.1～0.5%；结膜下注射2万～4万单位／毫升)，其次也可采取新霉素(结膜下注射0.1～0.2克／毫升／次)及链霉素(滴剂0.5%，结膜下注射0.1～0.2克／毫升／次)。上述药物除局部加强滴用(每15～30分钟滴用一次；每日结膜下注射一次，直至病情控制)外，也可全身投用，以增强疗效。此外，应同时采用阿托品散瞳，冲冼结膜囊、烧灼、热敷及一般支持疗法。对于严重病例还可以给胶原酶抑制剂局部滴用(如0.5～1%EDTA钠溶液及10～20%乙酰半胱胺酸溶液)以减少角膜组织的融解坏死。为挽救眼球不致完全破坏，亦可在感染深达球内之前，施行角膜移植手术

    (3)其他的细菌性角膜溃疡  常见的致病菌有金黄色葡萄球菌，Koch-Weeks双杆菌，Morax-Axenfeld双杆菌、大肠杆菌及肺炎杆菌等。这些细菌性角膜溃疡的严重程度，主要根据细菌毒力的强弱和角膜抵抗力的大小而异。角膜中央部因无血管供应其营养，故而抵抗力较低，尤其是年老、体弱、嗜酒和糖尿病患者，其抗感染的能力则更差，一旦上皮屏障被破坏，很多原来毒力并不猛烈的细菌，也可引起中央性角膜溃疡，甚至伴有前房积脓，如大肠杆菌及肺炎杆菌等。其临床特点为溃疡进展缓慢、疼痛较轻。

    葡萄球菌虽然多见于睑缘及结膜等处，但很少引起中央性角膜溃疡。其毒素常损伤角膜上皮而引起点状上皮性角膜炎(多位于角膜下1/3，呈小点状上皮混浊，荧光素可着染)。临床症状有眼部摩擦、烧灼感，亦可有轻度羞明、流泪现象，一般以早上醒来后症状明显。这是因为夜间睡眠时毒素堆集在角膜前的泪液膜内，而白天泪液冲淡了毒素，上皮可以随时愈合。此外，继发于细菌性结膜炎或睑缘炎的单纯边缘性卡他性角膜溃疡在临床上也较为常见，主要致病菌为金黄色葡萄球菌、Koch-Weeks双杆菌及 Morax-Axenfeld双杆菌，其主要症状为伴有卡他性结膜炎，同时有疼痛和羞明。最初在角膜边缘附近发生灰白色小点，排列成行，名卡他性点状浸润。继则小点增大，互相融合，且有坏死脱落，最后形成一新月形溃疡。唯不向深处进展，亦不向中心扩大，在结膜炎消退的同时可迅即痊愈。疗法与急性卡他性结膜炎略同。如能分离出致病细菌，则应施以有针对性的抗菌素治疗，当更为有效。否则可选用广谱抗菌素或磺胺类药物局部滴用。偶有慢性经久不愈者，可做薄结膜瓣遮盖术。

   二.真菌性角膜溃疡

    真菌性角膜溃疡的诊断比较困难，一般应从下列三方面着手。

     1.病史:有以下情况之一者，应进一步作病原体检查。
      a.农村患者，起病前有稻谷等农业外伤史,或角膜炎史，或挑除异物史。
      b.较长时间滴用或球结膜下注射多种抗生素而溃疡未能控制者。

      2.症状及体征 
      a.常伴有前方积脓的白色、黄白色或灰白色溃疡，其发展程度与病程对比，相对为慢性者。
      b.眼部刺激症状与溃疡大小对比，相对为轻微者。

      3.病原：
       a.溃疡坏死组织进行刮片检查，可找到真菌菌丝；将刮片接种于真菌培养基上，可有真菌生长。
       b.细胞培养一般阴性，或仅有杂菌生长。
      一般说来，真菌性溃疡面的坏死组织呈“苔垢”样，质地疏松，缺少粘性；而细菌性溃疡面的坏死组织呈“胶冻”样，富于粘性。
      治疗:治疗必须从速。溃疡阶段，真菌高度生长繁殖，应首选对真菌敏感的药物。由于真菌常潜伏于角膜组织内，十分顽固，要求药物与溃疡面保持连续性的接触，使药物在深部组织达到足够浓度,才能消灭或抑制真菌的活动。到目前为止，用来治疗真菌性角膜溃疡的药物尚不够理想。对于药物治疗无效的病例，尚须进行角膜移植手术。

      4.注意:a.本病常伴有严重的虹膜炎反应，必须用阿托品充分扩大瞳孔。皮质激素类药物对溃疡有 扩散作用，无论局部与全身皆不宜使用。b.溃疡穿孔或后弹力层膨出病例，结膜囊置入金褐毒素眼膏或二性霉素B眼膏后，应用绷带加压包扎，以促进溃疡愈合。c.药物治疗失败的病例，可进行结膜瓣遮盖术或穿透角膜移植术。在角膜穿透性移植时，溃疡及其临近的不健康组织必须全部清除，如果留有感染的角膜，反而可使炎症加速扩展。

      5.病因：多半病例起病时有诱因史。发病大多与农业劳动时受植物性小叶伤有密切关系。植物枝叶擦伤及尘土等异物入眼，亦可见于长期患者其它性质的角膜炎时继发感染真菌者。国外有人认为与眼部滥用抗生素或皮质类固醇有关。角膜外伤造成上皮破损。致伤物如稻谷、植物枝叶或尘土等处常有真菌存在。当角膜上皮破损的同时，真菌即可接种于角膜，引起发病。潜伏期通常为1～4天，平均为2.4天。

      6.临床表现：
       a.开始时仅有眼部划物敏感或刺激感，伴有视力模糊。有外伤史者，在受伤后数天内出现溃疡，      发展较缓，和外伤后迅速发展的绿脓杆菌性角膜溃疡有所不同。
       b.早期眼睑红肿及畏光流泪等刺激症状轻重不等，严重阶段刺激症状大多反见较轻。充血常很严  重，主要为混合性，部分病例可有少量灰白色分泌物。
       c.由于真菌菌株的不同，感染时间的久暂以及个体情况的差异，临床上所见到的溃疡形态很不一致。典型的早期溃疡呈灰白或乳白色，常为不规则形。表面粗糙，致密，略高出平面。溃疡和浸润的密度分布不均匀，溃疡与健区角膜分界大多清楚，溃疡边缘常不整齐。
       d. 较大的溃疡常为黄白色，多数为不规则圆形，表面似干燥粗略，呈“苔垢”样。基质浸润致    密，溃疡边缘稍有隆起。病变如发展，溃疡周围可见结节状或树根样基质浸润。

     真菌性角膜炎常用名称描述：

     1.菌丝苔被：是附着在溃疡表面的菌丝和坏死组织。色白不透明，微隆起，与健区角膜分界清楚。可刮除，刮除后的溃疡面较透明。

     2.菌丝灶：是真菌菌丝长入角膜基质的病灶。表面微隆起干燥粗糙。混浊区的浸润密度浓淡不一致。质地较硬，用刀刮时，刀尖上附着的刮物很疏松。刮过后的溃疡仍混浊不透明。

     3.菌丝灶边缘：有些溃疡边缘毛糙不齐。有时伸出树根浸润，称为“伪足”；或在溃疡周围出现孤立的结节状圆形浸润点，称为“卫星灶”。

     4.反应环：在菌丝灶的周围有一圈炎性细菌浸润，一般不太宽，约1～2毫米，是机体对菌丝的防卫反应。有人称做“免疫环”。

     5.分界沟：位于菌丝灶和反应环中间。此处炎症细胞浸润最多，是浅层组织坏死，轻度低陷而成的浅沟。

  真菌性角膜溃疡的裂隙灯检查：
    1.溃疡的发展由浅层到深层。早期溃疡为浅表性，角膜厚度几乎无甚改变。溃疡底部为浓密的质浸润，可达角膜全层的0.2、0.4、0.6不等。基质水肿虽轻，但常为全层性。正对菌丝灶后的内皮，常有水肿粗糙及增厚，同时伴有皱褶，有人称做“内皮斑块”。有时整个角膜出现弥漫性雾状水肿，提示溃疡在发展.

    2.溃疡的发展过程，常先在周围或底部出现浸润，继而形成脓疡，脓疡坏死而成溃疡，溃疡面坏死组织不断融解脱落，使角膜逐渐变薄，最后导致穿孔。

    3.穿孔一般较缓慢，位置、大小及形态不定。穿孔处经常微隆起，每有虹膜显露，中央穿孔时角膜略呈圆锥形。穿孔发生率约10%左右。

    4.有时坏死组织虽未脱落，角膜即已出现“漏水”现象，以至前房在不知不觉中消失。又有时在坏死的角膜组织中，显露少许虹膜组织，亦是溃疡穿孔的另一种跡象。
    
    5.溃疡一旦穿孔，炎症渐见减轻，但较在面积的穿孔，前房多数很难再度形成。溃疡坏死组织不断脱落，可使透明的后弹力层完全暴露，虹膜清晰可见，由于抵挡不住正常的眼内压，进而发展成角膜局部或全部葡萄肿。

    6.当溃疡趋向愈合时，眼痛减轻，刺激症状改善，粘性分泌物消失，溃疡色泽由黄白转变为灰白色，溃疡表面清洁，周围上皮向内生长，荧光素着色范围缩小。前房积脓和丁道尔现象以及角膜后沉着物减少。溃疡愈合后，角膜基质仍有浸润及水肿，常需历时数月才能吸收。

    7.溃疡愈合过程中可有新生血管伸入。细长单枝者少见，密集粗短的每见于菌丝灶周围，颇似角膜变小，角膜缘内移。

    8.严重的虹膜睫状炎反应，是真菌性角膜溃疡特征之一。约50%病例可有前房积脓，自1毫米或2～3毫米，少数病例积脓可达前房一半以上，甚至充满整个前房。积肥脓呈乳白或淡黄色，前者为溃疡早期现象，而后者常代表炎症发展至严重阶段。脓液粘稠，不易移动。溃疡、脓疡以及前房积脓三者时在形态上融为一体，易于混淆，需裂隙灯切面检查，才能区别。

    9.角膜后沉淀物有两种类型，一种是棕灰色的粉末状或细颗粒状，每见于溃疡早期，面积较小的病例，前房大多无脓或少量积脓。另一类是淡黄色浆糊样片状，或者是灰白色斑块状，附着于粗糙的角膜内皮面上，通常伴有前房积脓。前房积脓如果未能吸收，最后在前房角、虹膜、晶体表面形成机化膜。

   三.病毒性  近年来由于抗菌素与磺胺类药物对细菌性角膜炎的控制获得改善，病毒性角膜炎(尤其是单纯疱疹性角膜炎)已日益变得重要起来。它不仅常见，易于复发，难于治疗，而且可以造成严重视力障碍。

  （1）单纯疱疹性角膜炎

    【病因】  为单纯疱疹病毒Ⅰ型所致，它是一种较大的DNA病毒，存在比较广泛。对于神经组织和来源于外胚叶的上皮细胞有亲和力。六个月以上的婴儿由于从母体内获得的丙种球蛋白日益减少，对疱疹病毒没有免疫力。当眼、唇、口腔粘膜和皮肤等处上皮受到损害时，该病毒即可进入基底细胞内。
    【临床表现】
    原发感染：单纯疱疹病毒进入人体上皮细胞后，仅有10％的人产生临床症状，多数人不引起细胞学的改变，呈“共生”现象。眼部原发感染多见于6个月至5岁的小儿、血清中无中和抗体者。此病常继热病而起，特别是上呼吸道感染之后，眼部发生急性角膜结膜炎。它是一种急性滤泡性疾病，伴有耳前淋巴结肿大。临床可见眼睑水肿，睑缘上有时可见疱疹的水疱，结膜充血(结膜反应较重，常有伪膜形成)，角膜知觉减低有时甚至完全消失。初起时，角膜有成团成簇、类似大头针大小的水疱，由于不时瞬眼极易溃破。溃破后疱内液体流出，形成树枝状浅层溃疡。经过约2～3周，常可自限。愈后常不留瘢痕，但严重者亦可影响视力。因小儿检查时不合作，初期的角膜损害常未被看到，所以很多原发性单纯疱疹性角膜炎常被漏诊。
    继发性(复发性)感染：发生于曾有过病毒感染、血中已有中和抗体者。当个体在各种非特异性的刺激，如感冒、发热、紫外线照射，外伤、变态反应、月经来潮、情绪激动、皮质类固醇治疗等诱因的作用下，可激活病毒感染。尤其是局部滴用皮质类固醇更易诱发产生眼部临床症状。多见于30岁左右的青壮年，10岁以下较少，60岁以上罕见。男女之比约为1.5～2：1。90％为单眼发病。
    临床上常见类型有：
    1)浅层损害(浅层疱疹性角膜炎)
    ①树枝状  早期可为点状、晕状、星状或丝状l扩展后成地图状。
    ②慢性浅层性(营养障碍性，变态疱疹)。
    2)深层损害(深层疱疹性角膜炎)
    ①非溃疡性  盘状角膜炎。
    ②溃疡性  慢性疱疹性角膜溃疡。
    实际上，以上各类型是可以相互转化的。
    现将以上各类型分述如下：
    树枝状角膜炎： 为疤疹性角膜炎的基本类型，也是浅层损害中最常见的一种类型。一般常在热病之后1～2周，眼部出现轻度刺激症状，有眼睑痉挛，额部反射性疼痛、羞明、流泪以及异物感。球结膜睫状充血，角膜常于中央部的上皮层有灰白色弯曲细线，有时呈分枝状，易破，用荧光素及美蓝双染色后呈典型树枝状态(图11-6)因而得名(早期也可能为点状或星状)。每一枝很少超过1毫米，形成一窄沟。枝的顶端肥大，为叶形边缘，呈锯齿状。病变继续发展可扩展为地图形。角膜知觉减低或消失。此病常可自限，愈合后很少遗留显著瘢痕，亦很少有新生血管形成，影响视力较小。但第一次发病者，约有25％在两年内再次复发，而第二次发病者其复发率则上升达50%。
    在树枝状角膜炎的早期，可以在角膜上皮层，出现针头大小的浸润，很快破溃，荧光素可以着染，名为点状角膜炎。有时上皮层损害较粗大，呈斑点晕状名为晕状角膜炎。有时数小斑点呈星射状，出现于角膜上皮与上皮下，名为星状角膜炎。
    当疱疹破溃后，常见有灰色棍棒样或丝状物，拧转成螺丝钻形，其一端悬挂于溃疡边缘，另一端浮动于角膜表面。这些丝状物有的为上皮形成，有的系韧性粘液形成。其数目的多少以小溃疡的多少而定。因其为丝状，故名丝状角膜炎。
    慢性浅层疱疹性角膜炎  或称营养障碍性角膜炎，亦有称为变态疱疹。这是由于疱疹感染损伤了角膜上皮的基底膜，使再生的上皮细胞不能牢固地附着其上。其特点为在疱疹性角膜炎愈合的瘢痕上，反复发生非常浅的，卵圆形不规则的上皮性溃疡。其内并不含有病毒。角膜知觉可以减退或正常，病程缓慢，经久不愈。经过多次反复发作使角膜变性、水肿，有时发生水疱性病变。角膜各层为广泛的疤痕和新生血管所占据，视力受到严重损害。
    盘状角膜炎： 90％是由单纯疱疹病毒引起，少数由带状疱疹、牛痘疫苗、流行性腮腺炎或水痘病毒引起。有些是在树枝状角膜炎治疗时转化而成，也有的以前并无浅层(上皮性)损害发病者。因角膜无知觉，故刺激症状较轻，视力却有明显障碍。结膜轻微充血，角膜中央部实质层有一以水肿为主的致密混浊，呈灰色圆盘状，盘的边缘整齐。在盘状病灶和透明角膜之间常可见到部分或完整的白色内皮浸润环，形如靶环。为抗原抗体作用和多形核白细胞浸润所致。角膜上皮水肿，表面粗糙混浊，有时有水泡，可见狄氏膜皱褶和角膜后壁沉着物。病程迁延缓慢，很少有新生血管形成。愈合后遗留瘢痕比较轻微，视力恢复较好。一般认为其发病机理主要是对单疱病毒抗原的免疫反应，或病毒直接侵犯使胶原纤维坏死的结果。最可能的原因是病毒的直接侵犯后，继而发生的复杂免疫过程所引起。
    严重的实质性深层损害，可侵犯整个角膜实质呈弥漫性实质性角膜炎。角膜上皮水肿，可以形成水疱，且常伴有色素膜炎，名疱疹性角膜色素膜炎。角膜血管新生，愈合后形成致密疤痕。当继发青光眼时疼痛加重。
    慢性疱疹性角膜溃疡  为深层实质性损害中更为严重的一型，是浅层疱疹损害经用皮质类固醇治疗后溃疡加深、扩展而成。溃疡形态经常还保持着宽得多的树枝形态(地图形)，但很深，常伴有前房积脓。约一半以上的病例有霉菌或细菌的继发感染。深的溃疡可导致穿孔。
    总之，继发性单纯疱疹性角膜炎对视力损害较大的主要原因是其复发性，造成病程迁延，容易演变为深层实质型损害之故。复发的原因可能是当各种诱因激活病毒后，病毒从潜伏部位释出，沿神经轴运送到眼部，如眼的抗病毒防御力不足(如局部使用皮质类固醇抑制了抗病毒物质干扰素的产生，炎症引起IgG增加，阻止了泪液中IgA的抗病毒作用)或机体免疫力低下，则易引起复发。
    诊断:  对单疱角膜炎的诊断主要依靠临床病史和眼部检查所见，有条件时应做实验室检查以肯定诊断。
    (1)临床诊断
    1)病史询问既往有无皮肤疱疹性损害或单疱性角膜结膜炎的病史，近期有无诱发因素(如热病史)。眼部可出现异物感、羞明、流泪及视力模糊等刺激症状(儿童症状明显，成人则较轻)。
    2)眼部检查  原发感染常有眼睑或睑缘的疱疹性皮损，并常伴有无痛性耳前淋巴结肿大，结膜常呈急性滤泡性结膜炎的改变，角膜可出现典型的树枝状或其他形式(如点状、星状、地图状、盘状等)的损害。角膜知觉减退是帮助诊断此病的一种较具特征性的体征。
    (2)实验室诊断
    1)细胞学检查  将结膜与角膜刮片做Geimsa染色，可发现嗜伊红细胞核内包涵体，并可见多核(2～15个核)巨上皮细胞。
    2)血清学检查可发现中和抗体(IgG)水平增高。
    3)荧光抗体染色  将角膜组织或刮片做荧光抗体染色常可检出病毒抗原。
    4)从组织培养中分离病毒  对上皮性病变阳性率较高，而对实质性者则常无价值。
    治疗 : 由于原发性单纯疱疹性角膜炎多为自限疾患，一般愈后不留混浊，因此只需热敷、散瞳、局部包扎或盖以眼垫，防止继发感染即可。如局部涂用0.5%疱疹净眼膏，每日5次，则更能缩短病程，防止病变变坏。
    对于继发性单纯疱疹性角膜炎，由于临床经过复杂，迁延不愈，易于复发，对眼功能的损害较大，因此临床上倡用的疗法较多，兹简述于下：
    (1)去除含有病毒的上皮细胞(清创和烧灼法)  其原理是应用机械物理或化学方法，使病毒和宿主细胞同时被去除，以减少病毒抗原。其缺点是增加了病变区角膜结瘢后的混浊范围和程度，故此种治疗方法仅限于病变小而表浅者。
    可在裂隙灯下用刀片或湿棉签去除病变及其四周0.5毫米范围的正常上皮。刮除病变后涂以广谱消炎膏并局部包扎；也可用化学制剂腐蚀。此疗法虽较古老，但仍不失其一定的治疗价值。常用制剂有3～5％碘酊、石炭酸、乙醚、90％酒精、5～20％硝酸银、20％硫酸锌及20～50％三氯醋酸等。使用时切忌过分烧灼，损伤实质层，故应采取绍小棉签蘸以制剂，涂抹病损处，烧灼后立即以无菌盐水冲洗，并局部包扎。化学烧灼注很可能会损伤上皮细胞的基底膜和实质浅层，故应滇用。
    国内外虽有应用冷冻疗法(以-70°～-80℃的探头置子角膜着染区6至8秒钟)，但其疗效并不比其他方法为好，且易损害内皮，甚或加蘑病情。
    (2)局部应用抗病毒药物  理想的抗病毒药应该是：①只对病毒起作用而不影响宿主细胞，②低浓度即能完全抑制病毒的分裂、繁殖。
    (8)免疫疗法 ;
    (4)手术疗法  对药物治疗无效者，可以选用结膜瓣成形术或睑缘缝合术。对于反复发作的复发性单疱角膜炎，虽经各种治疗仍经久不愈，且有穿孔趋势者，可以考虑角膜移植手术，但效果不甚理想。尤其是板层角膜移植术较穿透性更易复发，可能是潜伏在角膜实质内的病毒未能完全除去之故。手术前停用皮质类固醇数周，眼部无活动病变者做穿透移植更为适宜。
    (5)应用皮质类固醇的问题  对于浅层单纯疱疹性角膜炎使用皮质类固醇是危险的。皮质类固醇可以延长病程，促进病毒的繁殖；抑制机体的免疫力，加强了病毒的侵袭能力，增加了细菌和霉菌继发感染的机会；减少了干扰素的产生，从而促使病变进展恶化。甚至导致发生一种新的疾病——慢性疱疹性角膜色素膜炎。因此，浅层单纯疱疹性角膜炎应视皮质类固醇为禁忌。

    对于深层非溃疡型病变，因其发病机制一般认为是与抗原抗体反应有关，加用皮质类固醇治疗或许可以抑制组织反应、减轻水肿，有利于促进治愈。但应注意:
    1)必须小心地与碘苷或TFT等抗病毒药物合并应用，不应单独使用。抗病毒药每日应滴用5次。
    2)必须无继发感染，而且上皮已愈合。
    3)以适能抑制其免疫反应的最小剂量为度。对疱疹性角膜实质炎，局部滴用比结膜下注射为好。一般应每日少于4次滴用，并应尽快地递减。但应避免突然撤药，而使病变加剧。有主张：开始以1％强的松龙或0.1％氟美松眼药水每1小时滴用1次，2～3天后逐渐递减至0.005％氟美松液持续数周或数月再停药。对疱疹性角膜虹膜炎，则以全身服用激素同时局部给以抗病毒药及散瞳剂更为适宜。
    (6)抗胶原酶制剂  半胱氨酸可以还原胶原酶分子中的二硫链，抑制胶原酶的活性，因而促进角膜的愈合。临床可选用1～3％乙酰半胱氨酸滴眼剂及1%EDTA钠溶液滴用，以治疗单纯疱疹性角膜炎，可以缩短病程。
    (7)其他  浅层病变的早期，单纯散瞳和包扎即可。此外，局部应予热敷、加用角膜营养剂、消炎剂等。亦有使用角膜接触镜以减轻痛苦和促进愈合者。

   
    （2）.带状疱疹性角膜炎

    病因:  为水痘一带状疱疹病毒侵犯三叉神经眼支所致。
    临床表现:  发病急剧。在三叉神经眼支分布区的皮肤上出现疱疹为其特点，多为单侧性。患者除有神经痛、发热、不适等全身症状外，约1/3的病例角膜被侵犯。球结膜充血、水肿，角膜知觉减退或消失。角膜的改变可以是散在的、圆形上皮下混浊，亦可在裂隙灯下见角膜上皮表面的泪液膜有干燥斑点；偶可见上皮细胞呈现成群疱疹，迅速破溃为浅层溃疡；带状疱疹虽不合并单纯疱疹病毒的感染，但也可呈现树枝状角膜炎，唯其形态较小，且为多发，混浊程度不及单疱性者，位于角膜缘部，用荧光染色后，始能显出树枝形。严重病例角膜实质弥漫水肿，可发展成为实质性盘状角膜炎。此时常继发虹膜睫状体炎及青光眼，亦可伴有视神经和眼肌的损害。
    本病诊断多依据临床皮肤损害所见。
    治疗:  无特殊有效治疗方法。在发病的早期，除给予积极治疗带状疱疹皮损外，有人主张用高免疫血清来预防角膜炎的发生。碘苷局部滴用有良好效果，同时可肌注维生素B12。此外尚应预防继发感染。

    （3）.流行性角膜结膜炎：  世界各地皆有过暴发流行，亦可有散发病例。
    病因:  为腺病毒8型，最近有报告另一新的腺病毒19型为本病病因。
    【临床表现】  这种炎症与热病角膜疱疹颇相似，但非继热病而起，也少生小泡，而为一种流行性病。常出现于春秋季节。潜伏期为9天左右，多双眼同时发病，传染性强。初起时，其症状与急性卡他性结膜炎相似，实际上也常有人误认为急性卡他性结膜炎。此病除睫状充血外，并伴有中度刺激症状，如羞明、流泪、异物感和视力障碍及耳前淋巴结肿大等。最后出现视力障碍才使人们获得正确诊断。该时用肉眼或放大镜可见在角膜中部上皮下有细小灰色点状浸润，其大小很少超过0.5毫米，但有时也有大的，数量不同。数日后刺激症状消失，角膜变平，浸润斑点溶解成团，状如细小面包屑之碎块，但永不形成溃疡。病程经过缓慢。急性症状两三星期后即消退，但角膜的点状混浊以及视力障碍每持续数周至数月后方完全消失。角膜知觉常正常。
    治疗:  早期可局部滴用0.5%金霉素液(严重者可滴4％吗啉双呱)。出现角膜病变后，可谨慎滴用0.5%可的松眼药水。

    急性出血性角结膜炎近年来，我国有过暴发流行的“红眼病”，多为双侧性。病原可能为一种新型肠道病毒。在结膜症状出现的早期，角膜上皮即有弥漫的细小点状损害，角膜知觉略有减退。随着结膜症状的消退，角膜的上皮性损害亦可恢复。治疗除按结膜炎章所述外，加用热敷，可减轻刺激症状。

   （4）. 痘苗性角膜炎
    病因 : 为种痘时的一种意外感染，多系种痘后自体接种的结果，多见于婴幼儿,偶有医务工作者在接种时被痘苗溅入眼内而引起者。
    临床表现:  原发角膜病变很少，多继发于眼睑痘苗脓疱或脓性痘苗性结膜炎。角膜可出现弥漫性混浊，非典型的改变为盘状角膜炎，愈合后遗留斑翳，亦可在角膜缘部形成溃疡，最严重的是角膜发生痘苗脓疱致使角膜穿孔。
    【治疗】  无特殊治疗方法。可用免疫球蛋白，高敏感血清局部及全身注射，或可缩短病程并减轻其严重性。局部滴用利福平、0.1％疱疹净亦可获效。

    （5）.Thygeson氏浅层点状角膜炎：为最常见的一种角膜炎，临床上常把形态上为细小点状的浅层角膜损害统称之为浅层点状角膜炎，而不管其发病原因为何。这里介绍的是指Thygeson-Braley氏浅层点状角膜炎，其原因怀疑为病毒所致。
     临床表现:  本病虽无明显传染性流行病学方面的证据，但发病较为普遍，见于各种年龄，无性别差异。临床无急性发病过程，也不发生结膜炎，系一种慢性间歇性，预后较好的眼病。病程较长，常常要经数年之久，可反复出现。主要症状为羞明，一般都很轻微，早起可以有些烧灼感，病重时有些刺激、溢泪，视力稍受影响。典型的为双侧性，角部中央部有粗糙的点状上皮性混浊，肉眼很难看到，但荧光素可着染。混浊多少不一，皆为一时性，常反复出现。角膜知觉不受损害。发病时球结膜可轻度充血，但睑结膜正常。诊断依临床表现、病程和对皮质类固醇的反应而定。
    治疗  无特殊治疗。局部滴用皮质类固醇，可明显抑制角膜点状损害的发生，并可减轻症状，未见有因用皮质类固醇而加重病情者。

    （6）.沙眼性角膜炎
    病因  为沙眼衣原体引起。
    临床表现:  沙眼早期，裂隙灯下即可见角膜上半部有点状上皮糜烂，为沙眼上皮性角膜炎。继则于角膜缘处可见血管伸入透明角膜形成血管翳，于血管翳末端或毛细血管之间有滤泡形成，滤泡破溃后可形成溃疡，名沙眼血管翳溃疡。
    沙眼性溃疡还可见于角膜中央部，无任何刺激症状，仅由于视力消失而被发现。混浊极为轻微，难以辨认，病程顽固，几乎永远存留一小面而产生高度不规则散光。角膜上皮下可出现混浊。
    治疗:  见结膜炎章。

    麻疹性角膜炎小儿出麻疹时羞明、流泪，除有急性卡他性结膜炎外，裂隙灯下可见全角膜弥漫散在上皮性混浊。可以自发愈合，预后良好，无需治疗。但如患儿营养缺乏，抵抗力衰减时，上皮性角膜炎可继发感染形成溃疡，严重时甚至穿孔。

    （7）.浅层边缘性角膜炎:  多发生于中年或老年人，原因不明。有较明显羞明和疼痛等刺激症状。为双眼发病，球结膜充血显著，尤以近病变部的睫状支为甚。角膜边缘部出现条带状浸润，并可形成溃疡，但损害总是位于浅层，边缘锐利而不规则，可有血管伸入。溃疡多沿角膜缘进展，而不向深层和角膜中央进行，所以视力影响不大。病变可限于一个象限，愈合时将结膜向角膜拖拽，形成假性翼状胬肉。病程亦较缓慢，常有多次复发和缓解。复发时溃疡可逐渐沿角膜缘绕角膜周边进展，甚至形成环形溃疡。
    【治疗】  多为对症治疗，如散瞳、热敷、眼垫遮盖等，亦可局部应用0.5％可的松溶液，每日3～4次滴眼。并可查清病因，增强体质。

     深层角膜炎：本病为单眼病，起自角膜深层中部，呈灰白色浸润，发展缓慢，刺激症状轻微，角膜表面暗淡，有细小点状和线性混浊，由中央向周围扩展，但永远达不到角膜缘。在4～8周内即达到最高峰，后即开始消退。没有或很少有深层血管侵入角膜，虹膜仅限于充血。有时复发。轻度者混浊完全被吸收，也有在中央部留有弥漫性混浊，永不消退。致病原因大多数不明，有人认为与感冒、风湿和疟疾有关，由挫伤引起者迅被吸收。治疗与实质性角膜炎相同。

    钱状角膜炎： 本病为Dimmer氏(1905)首先叙述的一种上皮下角膜炎，呈小圆盘状浸润，几皆呈单侧性，进行迟缓。患者主要是15～30岁之间的青年，有季节性，最高峰在8～9月份。致病原因不明。

    【临床表现】  最初类似浅层点状角膜炎，突然开始有羞明、流泪，异物感、睫状充血以及视力减退。角膜中央前弹力层的下面，有时也在角膜实质内有10～20个小圆盘状混浊。圆盘直径约0.5～1.5毫米，但有时彼此融合成较大的不整齐的圆盘。最初，损害处的上皮细胞隆起，但迅即变为扁平。中部混浊浓厚，有灰色晕环围绕，终则晕环消失，圆盘边缘变为清晰，形成一典型小面，很少转变为溃疡。经过非常迟缓，约需9～12个月。与此同时，眼部持续有刺激症状。比较常见的是浅层和深层血管侵入角膜，特别是靠近角膜缘处的损害更是如此。浸润被吸收或转变为瘢痕常需2年左右。

    【治疗】 对症治疗。